|
Üriner inkontinans; idrarın istemsiz olarak kaçırılması şeklinde tanımlanabilir. Konunun daha derinlerine girmeden evvel kısaca kadın kontinensi nasıl olmakta buna göz atmakta fayda vardır. Öncelikle ister istirahatte isterse fiziki bir işlem esnasında olsun kontinensin sağlanması için intravesikal (mesane içi) basıncın, hiçbir halde intraüretral (üretra içindeki) basıncı geçmemesi gerekir. Bir diğer deyişle idrarın kaçması için mesane içindeki basınç, üretral kapanma basıncını aşması gerekir. Kontinensi (idrarı tutmaya yarayan) sağlayan yapılar: 1. İntrensek (iç) sfinkterik mekanizma İntrensek sfinkterik mekanizma:
VESİKOSFİNKTERİK ÜNİTİ NORMAL POZİSYONUNDA TUTAN YAPILAR Bütün bu fasyal yapılar ve levator kas lifleri intra abdominal (karın içi) basınç artışında (öksürme – ıkınma – merdiven inme çıkma vs) kasılarak üretrayı önündeki kemik yapı olan simfise doğru çekerler.
GERÇEK STRES İNKONTİNANS (GSI) İNKONTİNANSLAR İÇİNDE EN SIK KARŞIMIZA ÇIKAN FORMLAR GSI, URGE INKONTİNANS VE MİXT TİP DENİLEN İKİ DURUMUN BİRLİKTELİĞİDİR. GERÇEK STRESS İNKONTİNANS GSI in fizyopatolojisi için bir çok teori öne sürülmüştür. Bu gün için en çok kabul gören görüş ise şöyledir: Üretranın hatalı pozisyonu dolayısıyla stres esnasında (ıkınma vs) üretraya intikal etmesi gereken basıncın yeterice doğru intikal etmemesi. Genellikle çok sayıda ve zor doğum yapmış ve / veya yaşı ilerlemiş veya aşırı kilo alıp veren kadınlarda görülür. Kalça adalelerinin veya sinirlerinin doğum sırasında zedelenmesi sonucu, mesane boynu öksürme, hapşırma, gülme, merdiven çıkma, yük taşıma, cinsel ilişki sırasında yer değiştirerek veya kapanamayarak hasta idrar kaçırır. Her konuda olduğu gibi anamnezin (öykü) iyi bir şekilde alınması gerekir. Özellikle kişinin günlük işeme özellikleri sorgulanır. Bu detaylar teşhis kadar, tedavi sonrası hasta takibinin değerlendirilmesi açısından da önemlidir. İşeme sıklığı, miktarları, hangi sıklıkta ve hangi koşullarda idrar kaçırdığı, yatarken kaçırıp kaçırmadığı, noktürinin (gece işemesinin) varlığı, dizüri (idrarda yanma) ve / veya urgency (aciliyet) semptomlarının strese eşilik edip etmediği ve günde kaç pet değiştirmek zorunda kaldığı gibi sorulara cevaplar alınır. Ayrıca hastanın jinekolojik ve obstetrik geçmişi sorgulanır. Adet durumu, menapozdaysa kaç seneden beri olduğu, kaç doğum yaptığı, düşük sayısı, sezaryen veya başkaca bir jinekolojik operasyon geçirip geçirmediği, daha önceden yine inkontinansla ilgili bir müdahale geçirip geçirmediği belirlenir. Burada önemli olan nokta zor ve travmatik doğumlar geçirmiş olması, jinekolojik malignitelerin (habis hastalıklar) olması, radyoterapi görüp görmediği, sistosel – rektosel – rahimde sarkma birlikteliği bize pelvis taban kaslarının yetersizliği ve / veya üretral sfinkter hakkında ön bilgi verecek olmasıdır.
En çok jinekolojik muayene ve lokal nörolojik muayene ağırlık kazanır. Jinekolojik muayenede: Kadın genital sistemi incelenip; Sistosel (mesanenin sarkması) veya başkaca organ prolapsusu (sarkması) varsa önemlidir ve mutlaka kaydedilir. Daha sonra Marshal Boney testi uygulanır. Kişinin idrar yapması istenir ve sonrasında jinekolojik masaya yatırılıp mesanesine incecik bir kateter konur ve mesanede işeme sonrası idrar kalıp kalmadığı (residüel idrar) kaydedilir. Sonra mesane serumla doldurulmaya başlanır bu esnada mesane sansayonu (hissiyatı) ve kapasitesi hakkında kabaca da olsa bilgiler alınır dolumun erken evrelerinde kateterin işeme isteği olmadan titreme hareketleri yapıyor olması olası detrüsör instabilitesine işaret edebileceği kaydedilmeli, işeme isteği gelince kateter çekilir ve hastaya ıkınması söylenir bu işem yatar ve ayaktayken tekrarlanır. Kaçırma varsa iki parmak ile üretra etrafındaki doku simfise doğru bastırılır ve tekrar ıkındırılıp kaçırmanın devam edip etmediği gözlenip kaydedilir. Bu test sayesinde olası bir operasyona hastanın vereceği cevap kontrol edilmiş olur. Hastaya rutin biokimyasal testler uygulanır ilaveten tam idrar tetkiki ve idrar kültürü yapılır. Özellikle daha önce idrar kaçırma ameliyatı olmasına rağmen idrar kaçırmaya devam eden hastalarda ve ameliyat cinsine karar verilemeyen hastalarda daha ayrıntılı bir inceleme olan Ürodinami yapılır. Bu işlem sırasında hastanın mesanesine yerleştirilen bir kateter ile tuzlu su verilerek dolma, kaçırma ve işeme basınçları bilgisayar yardımıyla kaydedilerek rakamsal ve grafik olarak yazdırılır. Ürodinami son derece karmaşık ve pahalı bir test olması nedeniyle her idrar kaçıran hastaya uygulanması doğru değildir. Geniş bir anamnez ve fizik muayene ile GSI ile karışabilecek veya onunla birlikte görülebilecek rahatsızlıklar aslında belirlenmiş olur. Urgency inkontinans: Ani idrar hissi duyma ve bu hissi bastıramama ve idrar edene kadar bir miktar idrar kaçırma olarak tanımlanabilir. Urgency; Aciiliyet hissi; mesanenin düşük volümlerde idrar hissi oluşturmasıdır. Burada mesanenin sinirlerinin aşırı uyarılaması söz konusudur. Urgency inkontinansın en sık rastlanan ürodinamik bulgusu detrüsör instabilitesidir. Detrusör İnstabilitesi (DI): Mesanenin dolum fazında istemsiz kasılmalarının olması halidir.
Detrüsör hiperrefleksisi; DI ile aynı tablo olup ise altta yatan sebebin nörolojik bir bozukluk olması gerekmektedir.
Konjenital (doğumsal) inkontinanslarda; zaten hadise doğumdan başlar ve idrar yollarına ait bazı anomalilerle birlikte görülen (ectopiler duplikasyonlar, extrofi ve epispadiaslar) ir idrar kaçırma tarzıdır. Teşhisi zor değildir. Travmatik inkontinanslar: Çeşitli cerrahi müdahaleler sonrası idrar kaçırmayı engelleyen yapılar yanlışlıkla zedelenirse inkontinans oluşur . Fistülöz inkontinanslar: Burada idrar normal üretra yoluyla değilde çeşitli sebeplerle oluşmuş fistül denilen kanallarda vucüt dışına idrarın kaçışı söz konusudur. Örneğin veziko vajinal fistülde mesane ile vajen arasında bir kanal oluşur ve idrar vajenden kaçar. GSI teşhisi konduktan sonra; GSI tedavisinde başarıyı etkilemesi bakımından önemli bir diğer noktada; GSI tipinin bilinmesidir. Stameye göre iki tip GSI vardır. 1. Anatomik SI GSI tedavisinde en önemli nokta GSI tipinin doğru tayinidir. GSI TEDAVİ
CERRAHİ DIŞI TEDAVİLER Östrojen preparatlarının ağızdan veya vajinal olarak kullanılması (özellikle menapozda hypoöstrojenizme bağlı mucozanın kapanma fonksiyonunu yitirmesi) Alfa adrenerjik ajanlar Trisiklik antidepresanlar (imipramine) ve antimuskarinik ilaçlar (oxybutynin chloride) Fizyoterapi (keegle eksersizleri) Elektriki stimülasyon, inkontinans koltukları, biofeefback Vajinal konlar ve pezzerler Üretral kateter (sonda) takılması
Herbir tekniğin kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır. (Örneğin bir teknik çok kolay uygulanabilir olabilir ama çok pahallı olabilir. Tersi çok başarılıdır ama ameliyat sonrası nekahat dönemi uzundur vs.) Tedavi metodu seçilirken; öncelikle stres inkontinansın (SI) tipi yani “anatomik mi yoksa intrensek yetmezlik mi ?“ ayırımının yapılması gerekir daha sonra dikkat edilecek hususlar ise şöyledir: SI‘ a eşlik eden ve tamir edilmesi gereken başkaca bozukluğun olup olmaması, cerrahın deneyimi, hastanın tercihleri, metodların uzun dönem başarıları ve maliyet hesapları Anatomik SI tedavisinde temel amaç; BOZULMUŞ OLAN ÜRETRA AÇISINI DÜZELTMEK BÖYLELİKLE KARIN İÇİ BASINCININ İNTİKALİNİ DÜZELTMEKTİR. İntensek yetmezlikte ise temel amaç; üretranın direncini (rezistansını) arttırmak ve koaptasyonunu (kapanabilme kapasitesini) sağlamaktır. Retropubik transabdominal işlemler (Karından yapılan açık teknikler) Genel başarıları en yüksek olan gruptur. 5 sene ve daha uzun takiplerde % 85 – 90 başarı var ancak operasyon süresi uzun kanama ihtimali daha fazla hospitalizasyonu uzundur. Şişmanlarda uygulama zor. Transvajinal Teknikler
Sling metodları (askı ameliyatları)
Laparoskopik metodlar
• PROFİLAKTİK ( koruyucu ) HİSTEREKTOMİNİN ( rahmin alınması ) YERİ ? = YOK
|
|---|
